Formularios y folletos

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Formularios y folletos de 2019

Formulario de reclamo para IFP Dental (PDF)

Formulario de reclamo para visión fuera de la red (no Medicare) (PDF)

Formularios de inscripción

Más Formularios de Inscripción

Formulario de exención por dificultades económicas (PDF)

Paquete de inscripción para HSA for Life (PDF)

Lista de medicamentos personales (PDF)

Directorios

Más Formularios Útiles

Formulario de certificación de dependiente discapacitado - (PDF)

Notificación de desembolso máximo - (PDF)

Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC)

Derecho a enviar una solicitud de revisión de cancelación, rescisión o no renovación del contrato, inscripción o suscripción a su plan - (PDF)

Solicitud de revisión de cancelación, rescisión o no renovación del contrato del plan - (PDF)

Formulario de certificación dependiente deshabilitado (PDF)

Notificación máxima de desembolso (PDF)

¿Cuándo podré ver al médico? (PDF)

Guías de viaje

Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC)

Derecho a presentar una solicitud de revisión de la cancelación, rescisión o no renovación de su contrato de plan, inscripción o suscripción (PDF)

Solicitud de revisión de cancelación, rescisión o no renovación del contrato del plan (PDF)

Formularios de Cumplimiento

Autorización para Divulgar Información Medica Protegida - Inglés (PDF)
Autorización para Divulgar Información Medica Protegida - Español (PDF)
Autorización para Divulgar Información Medica Protegida - Chino (PDF)
Autorización para Divulgar Información Medica Protegida - Coreano (PDF)

Glosario de Términos Médicos y de Cobertura de la Salud - Inglés (PDF)
Glosario de Términos Médicos y de Cobertura de la Salud - Español (PDF)
Glosario de Términos Médicos y de Cobertura de la Salud - Chino (PDF)
Glosario de Términos Médicos y de Cobertura de la Salud - Coreano (PDF)
Glosario de Términos Médicos y de Cobertura de la Salud - Navajo (PDF)

Las compañías de seguro de salud y los planes de salud grupales deben proporcionar un glosario uniforme de términos médicos y de cobertura de la salud que se utilizan comúnmente en los documentos del plan. El Glosario Uniforme está diseñado para ayudar al consumidor a comprender algunos de los términos más comunes utilizados en los documentos de seguro de salud. Inicie sesión para solicitar una copia impresa del documento por correo.

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