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Solicitudes de inscripción para planes individuales y familiares (Individual & Family Plans, IFP): vigentes a partir del 1 de enero de 2022
Ambetter HMO
2022 – Ambetter HMO Enrollment Application – English (PDF)
Ambetter HSP
2022 – Ambetter HSP Enrollment Application – English (PDF)
Ambetter EPO
2022 – Ambetter EPO Enrollment Application – English (PDF)
PPO
2022 – IFP PPO Enrollment Application - English (PDF)
Ambetter PPO
2022 – Ambetter PPO Enrollment Application – English (PDF)
Otros formularios de inscripción
Ambetter HMO
- 2022 – Ambetter HMO Quick Start Guide – English (PDF)
- 2022 – Guía de inicio rápido de Ambetter HMO - Español (PDF)
- 2022 – Guía de inicio rápido de Ambetter HMO – Chino (PDF)
- 2022 – Guía de inicio rápido de Ambetter HMO – Coreano (PDF)
- 2022 – Guía de inicio rápido de Ambetter HMO – Vietnamita (PDF)
Ambetter HSP
- 2022 – Ambetter HSP Quick Start Guide – English (PDF)
- 2022 – Guía de inicio rápido de Ambetter HSP - Español (PDF)
- 2022 – Guía de inicio rápido de Ambetter HSP – Chino (PDF)
- 2022 – Guía de inicio rápido de Ambetter HSP – Coreano (PDF)
- 2022 – Guía de inicio rápido de Ambetter HSP – Vietnamita (PDF)
Ambetter EPO
- 2022 – Ambetter EPO Quick Start Guide – English (PDF)
- 2022 – Guía de inicio rápido de Ambetter EPO - Español (PDF)
- 2022 – Guía de inicio rápido de Ambetter EPO – Chino (PDF)
- 2022 – Guía de inicio rápido de Ambetter EPO – Coreano (PDF)
- 2022 – Guía de inicio rápido de Ambetter EPO – Vietnamita (PDF)
PPO
- 2022 – Health Net PPO Quick Start Guide – English (PDF)
- 2022 – Guía de inicio rápido de Health Net PPO - Español (PDF)
- 2022 – Guía de inicio rápido de Health Net PPO – Chino (PDF)
- 2022 – Guía de inicio rápido de Health Net PPO – Coreano (PDF)
- 2022 – Guía de inicio rápido de Health Net PPO – Vietnamita (PDF)
Ambetter PPO
- Commercial Medical Claim Form-English (PDF)
- Formulario de reclamación médica comercial – Español (PDF)
- Commercial MHN Claim Form - English (PDF)
- IFP Dental Claim Form - English (PDF)
- Out-of-network Vision Claim Form (non-Medicare) - English (PDF)
- Prescription Drug Claim Form - English (PDF)
- Formulario de reclamación de medicamentos recetados – Español (PDF)
- Essential Pharmacy Benefits Guide – English (PDF)
- Getting Started With Mail Order Pharmacy Kit – English (PDF)
- Kit de inicio del servicio con una farmacia de pedidos por correo postal - Español (PDF)
- Personal Medication List – English (PDF)
- Prescription Drug Claim Form - English (PDF)
- Formulario de reclamación de medicamentos recetados – Español (PDF)
- Prescription Transition Form – English (PDF)
- Formulario de transición para medicamentos recetados - Español (PDF)
- Pharmacy Maintenance Program Options – English (PDF)
- Opciones del programa de mantenimiento de farmacia - Español (PDF)
- Generic Drugs vs. Brand-Name Drugs - English (PDF)
- Take Medications the Right Way - English (PDF)
- Coverage of Blood Glucose Test Strips - English (PDF)
- Preventive Care and Screenings - English (PDF)
- Atención preventiva y exámenes de detección - Español (PDF)
- Wellness Member Guide - English (PDF)
- Guía para afiliados de programas de bienestar - Español (PDF)
- Online Wellness Programs and Resources - English (PDF)
- Recursos y programas de bienestar en línea - Español (PDF)
- Wellness Rewards Programs - English (PDF)
- Programas de recompensas de bienestar – Español (PDF)
- Wellness Tools - English (PDF)
- Herramientas de bienestar - Español (PDF)
- Health Coaching Program - English (PDF)
- Healthy Discounts - English (PDF)
- Descuentos saludables - Español (PDF)
- My Health Pays - English
- My Health Pays - Español
- myStrength - Personal Support - English (PDF)
- myStrength - Apoyo personal - Español (PDF)
- ¿Está listo para perder peso? - English
- ¿Está listo para perder peso? - Español
- Quit Smoking - English (PDF)
- Dejar de fumar - Español (PDF)
- Tips to Stop Smoking (Consejos para dejar de fumar) - English y español (PDF)
- Text4Baby - English (PDF)
- Text4Baby - Español (PDF)
- Wellness Webinar Flyer – English (PDF)
- Your Health Coverage Tools - English (PDF)
- ER vs Urgent Care - English (PDF)
- Sala de emergencias frente a atención de urgencia - Español (PDF)
- Understanding Health Care Coverage – English (PDF)
- Comprender la cobertura de atención médica – Español (PDF)
- Continuity of Care Assistance Request Form – English (PDF)
- Formulario de solicitud de asistencia con la continuidad de la atención - Español (PDF)
- Out-of-Pocket Maximum Notification - English (PDF)
- How Soon Can I See the Doctor? – English (PDF)
- How Soon Can I See the Doctor? – En Español (PDF)
- MinuteClinic Brochure – English (PDF)
- Folleto de MinuteClinic – Español (PDF)
Guías de viaje
- HMO/POS Travel Guide – English (PDF)
- PPO Travel Guide - English (PDF)
- Guía de viaje para PPO – Español (PDF)
Departamento de Atención Médica Gestionada (Department of Managed Health Care, DMHC)
Formularios de cumplimiento
- Authorization for Disclosure of Protected Health Information - English (PDF)
- Autorización para la divulgación de información médica protegida – Español (PDF)
- Authorization for Disclosure of Protected Health Information - Chinese (PDF)
- Authorization for Disclosure of Protected Health Information - Korean (PDF)
- Glossary of Health Coverage and Medical Terms-English (PDF)
- Glosario de términos médicos y de cobertura médica-Español (PDF)
- Glossary of Health Coverage and Medical Terms - Chinese (PDF)
- Glossary of Health Coverage and Medical Terms - Korean (PDF)
- Glosario de términos médicos y de cobertura médica - Navajo (PDF)
Las compañías de seguro médico y los planes de salud de grupo están obligados a ofrecer un glosario uniforme de los términos de cobertura médica y médicos normalmente usados en los documentos de los planes. El glosario uniforme está concebido para ayudar al consumidor a entender parte del lenguaje más común de los documentos de seguros de salud. Inicie sesión para solicitar una copia impresa del documento por correo postal.