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Solicitudes de inscripción para planes individuales y familiares
(Individual & Family Plans, IFP)
Vigente desde el 1 de enero de 2023
Ambetter HMO
- 2023 – Ambetter HMO Enrollment Application – English (PDF)
- 2023 – Solicitud de inscripción para Ambetter HMO – español (PDF)
- 2023 – Solicitud de inscripción para Ambetter HMO – chino (PDF)
- 2023 – Solicitud de inscripción para Ambetter HMO – coreano (PDF)
- 2023 – Solicitud de inscripción para Ambetter HMO – vietnamita (PDF)
Ambetter PPO
- 2023 – Ambetter PPO Enrollment Application – English (PDF)
- 2023 – Solicitud de inscripción para Ambetter PPO – español (PDF)
- 2023 – Solicitud de inscripción para Ambetter PPO – chino (PDF)
- 2023 – Solicitud de inscripción para Ambetter PPO – coreano (PDF)
- 2023 – Solicitud de inscripción para Ambetter PPO – vietnamita (PDF)
Otros formularios de inscripción
Ambetter HMO
- 2023 – Ambetter HMO Quick Start Guide – English (PDF)
- 2023 – Guía de inicio rápido de Ambetter HMO – Español (PDF)
- 2023 – Guía de inicio rápido de Ambetter HMO – Chino (PDF)
- 2023 – Guía de inicio rápido de Ambetter HMO – Coreano (PDF)
- 2023 – Guía de inicio rápido de Ambetter HMO – Vietnamita (PDF)
Ambetter PPO
- Commercial Medical Claim Form-English (PDF)
- Formulario de reclamación médica comercial – Español (PDF)
- Commercial MHN Claim Form – English (PDF)
- IFP Dental Claim Form – English (PDF)
- Out-of-network Vision Claim Form (non-Medicare) – English (PDF)
- Prescription Drug Claim Form – English (PDF)
- Formulario de reclamación de medicamentos recetados – Español (PDF)
- Essential Pharmacy Benefits Guide – English (PDF)
- Getting Started With Mail Order Pharmacy Kit – English (PDF)
- Kit de inicio del servicio con una farmacia de pedidos por correo postal – Español (PDF)
- Personal Medication List – English (PDF)
- Prescription Drug Claim Form – English (PDF)
- Formulario de reclamación de medicamentos recetados – Español (PDF)
- Prescription Transition Form – English (PDF)
- Formulario de transición para medicamentos recetados – Español (PDF)
- Pharmacy Maintenance Program Options – English (PDF)
- Opciones del programa de mantenimiento de farmacia – Español (PDF)
- Generic Drugs vs. Brand-Name Drugs – English (PDF)
- Take Medications the Right Way – English (PDF)
- Coverage of Blood Glucose Test Strips – English (PDF)
- Children's Anxiety Flyer – English (PDF)
- Decision Power Member Brochure – English (PDF)
- Folleto para miembros de Decision Power – Español (PDF)
- Healthy Discounts – English (PDF)
- Descuentos saludables – Español (PDF)
- My Health Pays – English
- My Health Pays – Español
- myStrength – Personal Support – English (PDF)
- myStrength – Apoyo personal – Español (PDF)
- Preventive Screening Guidelines – English (PDF)
- Pautas sobre exámenes de detección preventivos – Español (PDF)
- Sharecare FAQs – English (PDF)
- Sharecare Craving to Quit – English (PDF)
- Sharecare Diabetes Prevention Program – English (PDF)
- Sharecare Diabetes Prevention Program FAQs – English (PDF)
- Sharecare Health Coaching (Lifestyle Management Flyer) – English (PDF)
- Sharecare RealAge Program Overview – English (PDF)
- Sharecare RealAge Program FAQs – English (PDF)
- Sharecare Green Day Overview – English (PDF)
- Sharecare How to Link Trackers Guide – English (PDF)
- Tips to Stop Smoking (Consejos para dejar de fumar) – English y español (PDF)
- Wellness Tools – English (PDF)
- Herramientas de bienestar – Español (PDF)
- Wellness Webinar Flyer – English (PDF)
- Folleto del seminario web sobre bienestar – Español (PDF)
- Your Health Coverage Tools – English (PDF)
- ER vs Urgent Care – English (PDF)
- Sala de emergencias frente a atención de urgencia – Español (PDF)
- Understanding Health Care Coverage – English (PDF)
- Comprender la cobertura de atención médica – Español (PDF)
- Continuity of Care Assistance Request Form – English (PDF)
- Formulario de solicitud de asistencia con la continuidad de la atención – Español (PDF)
- How Soon Can I See the Doctor? – English (PDF)
- How Soon Can I See the Doctor? – En Español (PDF)
- MinuteClinic Brochure – English (PDF)
- Folleto de MinuteClinic – Español (PDF)
Guías de viaje
- HMO Travel Guide – English (PDF)
- Guía de viaje de HMO – Español (PDF)
- PPO Travel Guide – English (PDF)
- Guía de viaje para PPO – Español (PDF)
Departamento de Atención Médica Gestionada
(Department of Managed Health Care, DMHC)
Formularios de cumplimiento
- Authorization for Disclosure of Protected Health Information - English (PDF)
- Autorización para la divulgación de información médica protegida – Español (PDF)
- Authorization for Disclosure of Protected Health Information - Chinese (PDF)
- Authorization for Disclosure of Protected Health Information - Korean (PDF)
- Glossary of Health Coverage and Medical Terms-English (PDF)
- Glosario de términos médicos y de cobertura médica-Español (PDF)
- Glossary of Health Coverage and Medical Terms - Chinese (PDF)
- Glossary of Health Coverage and Medical Terms - Korean (PDF)
- Glosario de términos médicos y de cobertura médica - Navajo (PDF)
Las compañías de seguro médico y los planes de salud de grupo están obligados a ofrecer un glosario uniforme de los términos de cobertura médica y médicos normalmente usados en los documentos de los planes. El glosario uniforme está concebido para ayudar al consumidor a entender parte del lenguaje más común de los documentos de seguros de salud. Inicie sesión para solicitar una copia impresa del documento por correo postal.