Preguntas frecuentes

Para obtener el beneficio completo de su plan de salud, es importante que utilice proveedores (médicos, especialistas, hospitales, etc.) que estén en la red de su plan cuando sea posible. Para localizar la red de proveedores que utiliza su plan, consulte su tarjeta de identificación de afiliado o inicie sesión en su cuenta en línea. Tiene un plan Individual y familiar, y el nombre de su plan incluye uno de estos nombres de red:

• Ambetter HMO
• Ambetter PPO

Puede seleccionar Buscar un médico si inició sesión en su cuenta. O bien, si conoce el nombre/la red de su plan, no es necesario que inicie sesión; simplemente puede seleccionar Buscar un médico en nuestra página de inicio. Ingrese los campos correspondientes en la herramienta de búsqueda y localice la red de proveedores de su plan. Puede buscar un proveedor por nombre, identificación de proveedor o número de licencia. También puede usar los filtros para reducir el tipo de proveedor que está buscando.

Para cambiar su PCP, inicie sesión en su cuenta en línea y haga clic en Select/Change PCP (Seleccionar/Cambiar PCP). Deberá explorar Buscar un médico para asegurarse de que el PCP esté en su red de proveedores y para obtener su identificación de inscripción de proveedor. Espere 10 días para que se actualice su cuenta. También recibirá una nueva tarjeta de identificación con el nombre de su PCP seleccionado en aproximadamente 12 a 15 días.

Dentro de la red

Los proveedores dentro de la red incluyen médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que tienen contrato con Health Net para proporcionar servicios de atención médica dentro de la red de atención médica de su plan. Si tiene un plan HMO de Ambetter, debe utilizar proveedores dentro de la red (excepto para atención de emergencia o de urgencia y servicios aprobados por Health Net).

Fuera de la red

Los proveedores fuera de la red son médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica que no tienen contrato con Health Net para el plan que usted seleccionó. Si tiene un plan PPO de Ambetter, tiene la opción de utilizar proveedores fuera de la red; sin embargo, si utiliza un proveedor fuera de la red, sus costos de bolsillo por lo general son más altos. Además, los médicos, especialistas y hospitales que no están en la red, generalmente, pueden facturarle el saldo entre lo que cobran y lo que paga Health Net, con algunas excepciones para los servicios prestados en determinados tipos de centros dentro de la red.

Sometimes, you may need care that your primary care physician (PCP) can't provide. When this happens, you will be referred to a specialist or other healthcare provider to receive proper care. A specialist is a doctor who treats certain types of health conditions. For instance:

• An orthopedic surgeon treats broken bones
• An allergist treats allergies
• A cardiologist treats heart problems

These are just a few of many types of specialists.

Some Health Net plans allow you to visit a specialist without a referral. Check your plan for details on how to get care from a specialist.

A referral is a request from your PCP for you to see a specialist. Based on your plan, you may need a referral before you can visit a specialist. Health Net may need to approve your referral before your specialist visit. This is called a "prior authorization."

You may need to get approval from Health Net before you can get certain healthcare services. This process is called "prior authorization." This request is commonly sent by your provider on your behalf. It's less common for you to submit a prior authorization request yourself.

Learn more about prior authorization in your plan documents or by calling us.

Prior authorizations have time limits. They vary based on the type of plan you have and the care you need. Your doctor can even submit your prior authorization to us the same day as your medical appointment.

If all the information is given, you will get a decision within five business days. If we can't decide in that time, we'll let your doctor know that more time is needed. This would happen if:

• More information is needed
• Your request requires a consultation by an expert
• More testing is needed

Once we have all the required information to decide about the prior authorization, you'll get an answer within five business days. And we'll alert you and your doctor in writing within two business days of our decision.

If your condition is a serious threat to your health and may cause a loss of life, limb or a major bodily function your doctor can file a faster prior authorization request. If this occurs, you will get a decision within 72 hours – as long as all needed information is received.

Learn more about prior authorization in your plan documents or by calling us.

If denied, the prior authorization decision letter you receive in the mail will include the reason why your prior authorization was denied.

A prior authorization may be denied for a many reasons, such as:

• Not enough information
• Lack of medical need
• Not a covered benefit and more

Please refer to your decision letter if your prior authorization was denied and work with your doctor or specialist about other care options or next steps. If you or your doctor don't agree with the decision, you can file an appeal with us as explained in the denial letter.

Se puede acceder al portal para afiliados de Health Net iniciando sesión en la sección para afiliados de este sitio web. Allí encontrará las herramientas que necesita para administrar su salud, que incluyen lo siguiente: inscribirse en el pago automático de facturas, enviar mensajes seguros, imprimir una tarjeta de identificación temporal de Health Net y mucho más. Si está intentando acceder a su cuenta por primera vez, deberá registrarse.