Reclamaciones por servicios cubiertos

A través de Covered California™ para personas y familias, Health Net of California, Inc. ofrece planes Ambetter HMO y Ambetter PPO.

Todos estos planes vienen con una red de médicos específica. No hay cobertura para servicios fuera de la red en los planes Ambetter HMO, con la excepción de atención de urgencia, atención de emergencia o servicios preaprobados; los afiliados deben usar la red que viene con estos planes para todos los servicios cubiertos. Los planes Ambetter PPO cubren los servicios fuera de la red, pero generalmente tienen un costo de bolsillo más alto para usted.

Cuando utiliza servicios dentro de la red, su médico (u otro proveedor) envía la reclamación a Health Net. Usted no tiene que hacer ningún papeleo. Solo recuerde conservar su Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) para sus registros.

Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB).

Una EOB no es una factura. Es una breve descripción de los beneficios que se aplican a los servicios que recibió. También muestra detalles sobre los servicios que usted recibió; como la cantidad que su proveedor facturó a Health Net of California, Inc., la cantidad que Health Net pagó y la parte de los cargos por servicios que pueden ser su responsabilidad. Las EOB se envían después de que Health Net recibe y procesa las reclamaciones.

Presentación de una reclamación de reembolso

En algunos casos, es posible que usted deba presentar una reclamación de reembolso si recibe servicios de urgencia o servicios de emergencia, o servicios cubiertos fuera de la red. Para ello, siga los pasos descritos a continuación.

Reclamaciones médicas

1. Descargue y complete el formulario de reclamación para cada solicitud de reembolso.
   • Formulario de reclamación médica – en inglés (PDF)
   • Formulario de reclamación médica – Español (PDF)
   Nota: Las reclamaciones deben presentarse dentro de los 365 días posteriores al servicio.
2. Envíe su reclamo por correo a:
   Health Net Commercial
   PO BOX 9040
   Farmington, MO 63640-9040

Facturación ajustada

La facturación ajustada ocurre cuando los médicos le facturan la diferencia entre los cargos que facturaron y el monto cubierto por su plan de salud. Los afiliados de los planes Ambetter PPO pueden recibir una facturación del saldo por los servicios fuera de la red.

Los médicos que forman parte de la red de su plan no pueden facturarle el saldo. Si usted recibe servicios fuera de la red de su plan que vienen con su plan, es posible que el médico le facture. Sin embargo, los servicios que no son de emergencia prestados por un Proveedor Fuera de la Red en un centro de la red, y los servicios de ambulancia aérea y servicios de emergencia fuera de la red son pagaderos al nivel de cobertura del Proveedor Preferido, con el mismo costo compartido y deducible, si corresponde, y sin facturación ajustada; el costo compartido y el deducible se tendrán en cuenta para su Máximo de Gastos de Bolsillo. En los planes Ambetter HMO, Health Net no cubrirá ninguna parte de la factura por servicios fuera de la red, a menos que fuera por servicios de urgencia o servicios de emergencia, o si aprobamos previamente los servicios fuera de la red. Tendrá que pagar el monto total por cualquier servicio no cubierto.

Cobertura con más de un plan de salud

Health Net coordinará los beneficios para los afiliados cubiertos por dos o más planes de salud para asegurarse de que las reclamaciones se paguen correctamente. Esto se denomina coordinación de beneficios (Coordination of benefits, COB).

Pago de primas del plan individual

Puede pagar su prima (o su factura) de varias maneras. La prima es el monto que usted paga mensualmente por la cobertura de su cobertura médica. Para evitar el riesgo de perder la cobertura, asegúrese de pagar su prima antes del primer día de cada mes. Utilice una de las siguientes opciones:

1. En línea (lo que recomendamos). Inicie sesión en su cuenta de afiliado en MyHealthnetCA para:
   • Elija el pago mensual de facturas por Internet siguiendo las instrucciones de "pago por Internet".
   • Inscríbase en el pago automático de facturas usando su tarjeta de débito prepagada, tarjeta de débito bancaria, cuenta bancaria o tarjeta de crédito. Después de configurar su cuenta de pago de facturas automático, todas las primas futuras se cobrarán de dicha tarjeta o cuenta.
   • Pagar su prima (o su factura) sin iniciar sesión*
   *Esta es una buena opción para pagar su primera prima o para cuando desea un enlace directo a nuestro sistema de pagos.
2. Correo postal:
   • Envíe un cheque, cheque de caja o giro monetario a la dirección que se indica a continuación. Emita su cheque, cheque de caja o giro monetario pagadero a "Health Net" y recuerde escribir su número de póliza en su cheque, cheque de caja o giro monetario.
   • Health Net CA Individual
   • P.O Box 748705
   • Los Angeles, CA 90074-8705
3. Teléfono:
   • Llámenos al 1-800-539-4193 y utilice nuestro sistema de respuesta de voz interactiva (IVR). ¡Es rápido y está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana!
   • También puede llamar al 1-888-926-4988 (TTY/TDD 711) entre las 8:00 a. m. y las 5:00 p. m., hora del Pacífico, para efectuar su pago.
4. MoneyGram^®:
   • Encuentre una sucursal de MoneyGram cerca de usted o llame al 1-800-926-9400.
   • Recuerde llevar:
     • efectivo para el pago de su prima. ¡Health Net pagará su tarifa de transacción de MoneyGram!
     • su número de identificación de afiliado de Health Net;
     • Código de recepción: 16375
     • Complete el formulario azul MoneyGram ExpressPayment^® y use el teléfono de MoneyGram o los servicios del quiosco para completar su pago.
   • Si necesita ayuda para hacer el pago, pida asistencia a un empleado de la tienda.
   Obtenga más información sobre cómo pagar su factura de Health Net usando MoneyGram.

Período de gracia

Un período de gracia es el plazo que agregamos para permitirle realizar el pago de su prima después de la fecha de vencimiento sin generar una brecha en la cobertura. La duración del período de gracia depende del plan en el que esté inscrito.

Período de gracia de 30 días

Los afiliados que no reciban créditos fiscales de primas federales y/o subsidios estatales de asistencia para primas recibirán un período de gracia de 30 días.

Una vez que el contrato del plan se haya celebrado, usted tiene un período de gracia de 30 días después de la fecha de vencimiento de su prima para pagar su prima a fin de evitar que su cobertura se cancele por falta de pago de las primas. El período de gracia comienza el primer día después del último día de cobertura pagada.

• Health Net continuará proporcionando cobertura durante su período de gracia.
• Usted seguirá siendo responsable de pagar las primas, los copagos, el coseguro o los montos deducibles pendientes requeridos según el contrato del plan para este período.

Su cobertura médica finalizará por falta de pago de las primas si Health Net no recibe los montos pendientes totales de las primas adeudados durante el período de gracia. El total vence el último día del período de gracia.

Período de gracia de 90 días para los afiliados que reciben créditos tributarios de prima.

Los afiliados que reciban créditos tributarios de primas federales y/o subsidios estatales de asistencia para primas recibirán un período de gracia de tres meses consecutivos (90 días).

Una vez que se efectúe el contrato del plan, usted tiene un período de gracia de 90 días después de la fecha de vencimiento de su prima para pagar su prima a fin de evitar que su cobertura se cancele por falta de pago de las primas. El período de gracia comienza el primer día después del último día de cobertura pagada.

• Health Net continuará proporcionando cobertura durante su período de gracia. Sin embargo, las reclamaciones no pueden procesarse por los servicios cubiertos que se le proporcionen durante el segundo y el tercer mes del período de gracia hasta que se pague su prima por completo. Health Net les notificará a usted y a sus proveedores sobre la falta de pago de las primas y la posibilidad de reclamaciones denegadas cuando usted se encuentre en su período de gracia.
• Usted seguirá siendo responsable de pagar las primas, los copagos, el coseguro o los montos deducibles pendientes requeridos según el contrato del plan para este período.
• Su cobertura médica finalizará por falta de pago de las primas si Health Net no recibe los montos pendientes totales de las primas adeudados durante el período de gracia. El total vence el último día del período de gracia. Si esto sucede, la fecha de finalización de su cobertura será el último día del primer mes del período de gracia de tres meses.

Reclamaciones denegadas

En determinadas condiciones, podemos volver a procesar una reclamación por denegación después de que se haya pagado. Usted será responsable del pago. Esto se denomina denegación retroactiva. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a:

• Usted no era elegible para la cobertura al momento del servicio.
• El servicio no era un beneficio del plan cubierto.
• Era necesaria una aprobación y no se recibió antes de que se proporcionaran los servicios.
• Recibió servicios fuera de la red no urgentes, no urgentes y no aprobados en un plan que no tiene un nivel de beneficios fuera de la red.

Puede ayudar a evitar denegaciones retroactivas de las siguientes maneras:

• Pagar sus primas a tiempo.
• Verificar si su proveedor está en la red de su plan.
• Conocer los beneficios de su plan, incluidos los beneficios que necesitan aprobación antes de recibir los servicios.

Recuperación de sobrepagos

La recuperación de pagos excesivos del afiliado es el reembolso de un pago excesivo de la prima para el afiliado debido a la sobrefacturación por parte de Health Net. Si un afiliado activo cree que pagó sus primas en exceso, el afiliado debe comunicarse con el Centro de Atención al Cliente.

Necesidad médica

La necesidad médica se utiliza para describir la atención que es razonable, necesaria y/o adecuada, en función de los estándares clínicos de atención basados en evidencia.

Autorización previa

Para algunos tipos de atención, usted o su proveedor deberán solicitar permiso a Health Net antes de recibir la atención. También se conoce como autorización previa o certificación previa (precertificación). Health Net utiliza la aprobación previa para revisar una solicitud y evaluar la necesidad médica de un beneficio cubierto antes de que usted reciba el beneficio.

• El propósito de la revisión es determinar si se aplican sus beneficios, los servicios solicitados son beneficiosos, si se necesita médicamente y si el tratamiento propuesto es correcto, para el nivel de atención, la duración de la estadía o el lugar de servicio.
• Health Net mantiene una lista de medicamentos, dispositivos, procedimientos y otros servicios médicos que requieren aprobación previa.
• Health Net tomará una determinación para las aprobaciones previas de rutina en un plazo de 5 días hábiles a partir de la recepción de toda la información necesaria para tomar la decisión. Para las solicitudes en las que un proveedor indique o Health Net determine que el servicio es urgente o acelerado, Health Net tomará una determinación tan pronto como su afección de salud lo requiera y a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud.
• En el caso de ser admitido en un hospital después de los servicios de la sala de emergencias para pacientes ambulatorios o de un centro de atención de urgencia para recibir atención de emergencia, notifique a Health Net sobre la admisión como paciente hospitalizado dentro de las 24 horas, o tan pronto como sea razonablemente posible.
• Health Net no recompensa ni ofrece incentivos financieros a los revisores para denegar la cobertura o los servicios.

En un plan Ambetter HMO, su proveedor o grupo médico autorizará y coordinará toda su atención, proporcionándole servicios o suministros médicos. Usted es completamente responsable financieramente de la atención médica que el Proveedor contratado o el Grupo Médico no coordinen o autoricen, excepto la atención de urgencia, atención de emergencia o servicios preaprobados.

En un plan Ambetter PPO, se aplicará una multa por la falta de autorización a los gastos cubiertos que estén sujetos a un requisito de autorización si no se obtiene una autorización previa.

Medicamentos recetados

La lista de medicamentos que cubrimos se denomina Lista de Medicamentos de Health Net Essential Rx (PDF).

• Para los medicamentos que no figuran en la lista:
  • Puede pedirle a su médico que le recete uno que esté en la lista.
  • O bien, su médico puede llamarnos para solicitar la aprobación de un medicamento cubierto que no figura en la lista. Estos se denominan medicamentos que no están en el formulario.
  • Health Net tomará una decisión de cobertura en un plazo máximo de 72 horas después de recibir la solicitud y cualquier historia clínica necesaria.
• Si tiene una afección que podría poner en peligro su vida, su salud o su capacidad de funcionar normalmente si no se trata de inmediato (exigencia), o si actualmente está recibiendo tratamiento con un fármaco que no está en la lista de fármacos de Essential Rx, y si no continuar con el fármaco crearía una circunstancia urgente (exigente), entonces usted, la persona designada o su médico pueden solicitar una revisión acelerada.
  • Health Net tomará una decisión de cobertura acelerada en un plazo de 24 horas después de recibir la solicitud y la historia clínica solicitada.
• Para solicitar un reembolso por medicamentos recetados:

Si usted pagó un medicamento de su bolsillo, es posible que sea elegible para el reembolso. Contacte a Servicio de Atención al Cliente si tiene preguntas sobre los reembolsos.

Atención al cliente

Si tiene preguntas sobre su plan de Health Net, llame al Servicio de atención al cliente: